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Stand: 08.02.1999
Zu 1. - § 79
a) Absatz 1
Zu Buchstabe aa)
§ 79 Abs. 1 weist nur den Landesverbänden der Pflegekassen ein Prüfrecht bezüglich Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit der Pflegeleistungen zu. Die bisherige Regelung verkennt, daß vor allem im Bereich der stationären Pflege die Leistungen der Pflegeversicherung oft nicht ausreichen und, soweit Bedürftigkeit vorliegt, aus der Mitteln der Sozialhilfe aufgestockt werden. Es ist daher sachgerecht, dem Sozialhilfeträger das gleiche Prüfrecht einzuräumen wie den Landesverbänden der Pflegekassen.
Zu Buchstabe bb)
Die Sozialhilfeträger sind in der Lage, Wirtschaftlichkeitsprüfungen auch selbst durchzuführen.
Zu Buchstabe cc)
Folgeänderung.
Zu Buchstabe dd)
Die vorgesehene Regelung hat lediglich klarstellenden Charakter; es wird verdeutlicht, daß die Wirtschaftlichkeitsprüfung auch das Recht einschließt, die sachgemäße Verwendung der ausgereichten öffentlichen Mittel zu überprüfen.
b) Absatz 2
Aufgrund der in Abs. 1 erfolgten Änderung ist es sachgerecht, die in Abs. 2 enthaltene Vorlage- und Auskunftspflicht der Träger der Pflegeeinrichtungen auf die Sozialhilfeträger zu erweitern.
Zu 2. - § 81 a
a) Absatz 1
Die letzten Jahre haben gezeigt, daß die Heimaufsicht nur unzureichend in der Lage ist, die Pflegequalität in den Heimen zu sichern. Das hat viele Ursachen: Zum einen kann die Heimaufsicht nur prüfen, ob gewisse Mindeststandards eingehalten werden. Diese Mindeststandards sind aber nicht identisch mit den Anforderungen, die heute zum Ende des 20. Jahrhunderts an ein gut geführtes Heim zu stellen sind. Zum anderen verfügt die Heimaufsicht nicht über das Personal, das aus fachlicher Sicht in der Lage wäre, Qualitätsmängel aufzuspüren. Schließlich ist die Heimaufsicht bundesweit personell nicht ausreichend ausgestattet. Diese Defizite im Bereich der Qualitätssicherung und -kontrolle lassen sich beheben, wenn alle für die Qualitätssicherung und -kontrolle zuständigen Behörden und Stellen "zusammengespannt" werden, d.h. Arbeitsgemeinschaften bilden. Die in den Arbeitsgemeinschaften zusammengefaßten Behörden und Stellen können die erforderlichen Maßnahmen untereinander abstimmen und koordinieren; Kompetenzen werden gebündelt und auf diese Weise Synergieeffekte gewonnen.
Die Bildung der Arbeitsgemeinschaften ist verpflichtend. In der Regel dürfte die Bildung regionaler Arbeitsgemeinschaften ausreichen. Örtliche Arbeitsgemeinschaften sind aber zweckmäßig, wenn Mißstände sich an einem bestimmten Ort häufen.
Absatz 1 Satz 2 trägt dem föderalistischen Aufbau unseres Staates Rechnung. Die Länder sollen die Möglichkeit haben, die Umsetzung unterschiedlich zu regeln.
Geregelt werden können insbesondere die Aufgaben der Arbeitsgemeinschaften, das Verfahren bei turnusmäßigen und anlaßbezogenen Prüfungen.
Aufgaben der Arbeitsgemeinschaften sind vor allem:
b) Absatz 2
Die Regelung stellt klar, daß körperliche Untersuchungen am Pflegebedürftigen nur vom medizinischen und pflegerischen Personal des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vorgenommen werden dürfen; das Gleiche gilt für die Prüfung der Pflegedokumentation. Pflegekassen und Sozialhilfeträger stehen diese Befugnisse nicht zu. Körperliche Untersuchungen setzen die Einwilligung der Pflegebedürftigen voraus.
c) Absatz 3
Die Mitglieder der Arbeitsgemeinschaften entscheiden, ob sie Kontrollmaßnahmen gemeinsam oder alleine durchführen und im letzteren Falle die anderen Kontrollbehörden über gewonnene Erkenntnisse und Ergebnisse unterrichten.
Um die Arbeit der Kontrollbehörden wirksam verbessern zu können, ist es notwendig, daß Daten über die Einrichtungsträger, das Personal und die Heimbewohner ausgetauscht werden können. Das muß sowohl für Daten gelten, die den Behörden vor Durchführung einer Maßnahme bereits bekannt sind, sei es aufgrund eigener Recherchen oder aufgrund einer Mitteilung durch Dritte. Der Datenaustausch muß aber auch Erkenntnisse umfassen, die bei Qualitätssicherungs- und Qualitätskontrollmaßnahmen gewonnen werden bzw. während der Durchführung einer solchen Maßnahme von Dritten mitgeteilt werden.
Satz 2 dient der Klarstellung, daß vor der Übermittlung insbesondere personenbezogener Daten (etwa über Heimbewohner und Personal) zu prüfen ist, ob zur Zusammenarbeit nach § 81 a Abs. 1 nicht auch die Übermittlung nicht identifizierender Angaben ausreicht.
d) Absatz 4
Damit Pflegekassen, Medizinischer Dienst und Sozialhilfeträger ihre Aufgaben wirkungsvoll erfüllen können, ist es notwendig, jeder Behörde und Stelle das Recht einzuräumen, die Heime auch ohne vorherige Anmeldung betreten und dort Prüfungen vornehmen zu können (Darüber hinaus muß das bestehende eingeschränkte Kontrollrecht der Heimaufsicht erweitert werden; vgl. hierzu Ausführungen zu Art. 2 Nr. 6). Damit wird sichergestellt, daß sich die Heimträger auf Kontrollmaßnahmen nicht einstellen und vorhandene Mängel vorübergehend beseitigen können.
Die zuständigen Behörden und Stellen müssen, ohne daß besondere Voraussetzungen vorliegen, nach pflichtgemäßem Ermessen entscheiden können, ob sie eine Kontrolle unangemeldet oder angemeldet durchführen wollen.
Verweigert die Pflegeeinrichtung zu Unrecht den zuständigen Stellen den Zutritt, dann kann der Versorgungsvertrag fristlos gekündigt werden (vgl. § 74 Abs. 2 SGB XI).
Da die Kontrolle sachgemäß nur durchgeführt werden kann, wenn die Beauftragen der zuständigen Behörden und Stellen die von dem Heim benutzten Grundstücke und Räume auch im Weigerungsfall zu betreten berechtigt sind, mußte das Grundrecht der Unverletzlichkeit der Wohnung nach Art. 13 Abs. 1 GG vom Gesetzgeber ausdrücklich eingeschränkt werden. Der Wesensgehalt des Grundrechts nach Art. 13 GG wird durch Abs. 3 nicht angetastet.
Zu 2. - § 81 b
Der Regelung liegt der Gedanke zugrunde, durch Beratung usw. pflegerische Defizite erst gar nicht entstehen zu lassen.
Soweit die Pflegekassen angesprochen sind, ist die Regelung Ausfluß des Sicherstellungsauftrags (§ 69 SGB XI).
Eine Verpflichtung der Heime, das Beratungsangebot der Pflegekassen, des Medizinischen Dienstes, der Heimaufsicht und des zuständigen Sozialhilfeträgers in Anspruch zu nehmen, besteht nicht. Damit wird der Eigeninitiative der Heime Vorrang gegenüber den Beratungsmaßnahmen der Kontrollbehörden eingeräumt. Andererseits heißt dies, daß die Heime das Risiko tragen, daß die von ihnen eingeleiteten Maßnahmen den Ansprüchen der Kontrollbehörden nicht Rechnung tragen.
§ 11 Heimgesetz bleibt unberührt.
Zu 2, - § 81 c
a) Absatz 1
Absatz 1 hat klarstellenden Charakter. Er verdeutlicht nochmals, daß die Pflegekassen allein nicht in der Lage sind, die Wirksamkeit, die Qualität und die Wirtschaftlichkeit der häuslichen Pflege zu sichern. Sie bedürfen der Unterstützung des Medizinischen Dienstes, der über das erforderliche Fachpersonal verfügt.
b) Absatz 2
Absatz 2 ergänzt § 80 Abs. 2 SGB XI. Er regelt, daß der Medizinische Dienst der Krankenversicherung auch das Recht hat, die Arbeit des Pflegedienstes in der Wohnung des Pflegebedürftigen zu überprüfen. Voraussetzung für das Betreten der Wohnung des Pflegebedürftigen ist, daß der Pflegebedürftige zustimmt.
c) Absatz 3
Absatz 3 entspricht inhaltlich der Regelung in § 81 a Abs. 3 SGB XI.
d) Absatz 4
Gemäß § 80 Abs. 3 Satz 3 SGB XI kann der Versorgungsvertrag zwar schon nach geltendem Recht fristgemäß oder außerordentlich gekündigt werden, wenn im Rahmen einer Qualitätsprüfung festgestellte Mängel nicht fristgerecht beseitigt werden. Diese Regelung ist aber, aus der Sicht des Pflegebedürftigen, nicht ausreichend. Der neue Absatz 4 gibt der Pflegekasse das Recht, dem Pflegedienst die weitere Betreuung des Pflegebedürftigen zu untersagen. Dies ist gegenüber der Kündigung des Versorgungsvertrages ein minderschwerer Eingriff, weil er die Arbeit des Pflegedienstes im übrigen unberührt läßt. Er ist im Interesse des Pflegebedürftigen, bei dem pflegerische Defizite in schwerwiegendem Ausmaße festgestellt wurden, gerechtfertigt. Der Pflegebedürftige erleidet durch diese Maßnahme keine Nachteile, weil die Pflegekasse verpflichtet ist, ihm einen anderen Pflegedienst zu vermitteln. Gegenüber dem Pflegedienst ist die Maßnahme verhältnismäßig, weil sie zum einen, worauf bereits hingewiesen wurde, die Arbeit des Pflegedienstes im übrigen unberührt läßt, und die Untersagung schwerwiegende Mängel in der pflegerischen Versorgung durch den Pflegedienst voraussetzt.
Zu 1. - § 4 Absatz 2
Für sämtliche Heimbewohner - und damit auch für nicht pflegebedürftige Heimbewohner - sind einheitliche Transparenzvorschriften zu schaffen, unabhängig davon, ob Leistungen der sozialen Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden.
Die Anforderungen an den Inhalt der Heimverträge sind damit für pflegebedürftige und nicht pflegebedürftige Heimbewohner nach Maßgabe des durch das Pflege- Versicherungsgesetz eingeführten § 4 e Heimgesetz zu vereinheitlichen, um so für beide Personenkreise zu einer einheitlichen Aufschlüsselung des Entgelts für die einzelnen Leistungen zu gelangen (im einzelnen zu beschreiben sind damit in den Verträgen die Positionen "Allgemeine Pflegeleistung", "Unterkunft und Verpflegung" sowie "Zusatzleistung"; die Entgelte hierfür sind gesondert anzugeben).
Eine detaillierte Gegenüberstellung von Leistung und Gegenleistung der Parteien des Heimvertrages bereits bei Vertragsabschluß dient nicht nur dem Interesse des Heimbewohners, der gerade im Alter bzw. bei Pflegebedürftigkeit vor unübersichtlichen Vertragskonstellationen besonderes zu schützen ist, sondern auch dem Interesse des Heimträgers, dem an einer Kalkulationsgrundlage gelegen sein muß, die auch rechtlichen Überprüfungen standhält.
Zu 2. - § 4 a
Nach § 5 SGB XI haben Prävention und Rehabilitation Vorrang vor Pflege. Eine entsprechende Verpflichtung besteht zu Lasten der Pflegeheime. Wenn sich diese Verpflichtung auch nicht expressis verbis aus dem SGB XI ergibt, so erfolgt sie jedoch zumindest mittelbar aus dem Heimvertrag. Es gehört zu den Grundpflichten eines Pflegeheimes, durch geeignete Maßnahmen darauf hinzuwirken, die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern sowie eine Verschlimmerung zu verhindern. Dennoch ist es unvermeidbar, daß sich in den meisten Fällen der Hilfe- und Betreuungsaufwand nicht verringert, sondern vergrößert.
Bestehen Anhaltspunkte dafür, daß ein pflegebedürftiger Heimbewohner aufgrund seines veränderten Hilfe- und Betreuungsaufwandes oder seines Gesundheitszustandes einer höheren Pflegestufe zuzuordnen ist, dann hat das Pflegeheim den Pflegebedürftigen oder seinen gesetzlichen Vertreter hiervon in Kenntnis zu setzen. In diesem Fall ist es berechtigt, ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Inkenntnissetzung das Heimentgelt nach der höheren Pflegeklasse in Rechnung zu stellen.
Teilt der Heimträger die Änderungen dem Sozialhilfeträger mit, so muß dieser auch die Rechtsfolgen gegen sich gelten lassen; dies dient dem Interesse des Heimträgers, auch bei einkommensschwachen Heimbewohnern das Entgelt zu erlangen.
In der Regel wird der Pflegebedürftige einen Antrag auf Höherstufung bei seiner Pflegekasse stellen. Der Sozialhilfeträger kann die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst veranlassen; bei pflegeversicherten Heimbewohnern ggf. auch durch Antragstellung anstelle des Heimbewohners (§ 91a BSHG), um einer ungerechtfertigten Höherstufung durch den Heimträger zu begegnen.
Werden die Voraussetzungen einer höheren Pflegestufe zuerkannt, dann erhält der Pflegebedürftige höhere Leistungen aus der Pflegeversicherung. Liegen die Voraussetzungen für eine Höherstufung nicht vor oder lehnt die Pflegekasse aus einem sonstigen Grund eine Höherstufung ab, dann erhält der Pflegebedürftige die bisherigen Leistungen aus der Pflegeversicherung auch in Zukunft. Der Heimträger ist in diesem Falle verpflichtet, das in der Vergangenheit zuviel erhobene Heimentgelt unverzüglich zurückzuerstatten (§§ 812 ff BGB). Scheitert die Begutachtung wegen fehlender Mitwirkung des Heimbewohners, dann richten sich die Leistungen des Heimes und des Sozialhilfeträgers nach der bisherigen Pflegeklasse.
Der Sinn der Neuregelung besteht darin, dem Pflegebedürftigen diejenigen Leistungen zukommen zu lassen, die seinem Hilfe- und Betreuungsaufwand bzw. seinem Gesundheitszustand entsprechen. Dem korrespondiert die Verpflichtung des Heimes, alles zu tun, damit der Pflegebedürftige die Pflege erfährt, die seinem tatsächlichen Zustand entspricht.
Zu 3. - § 4 b Absatz 8
Das Vertragsverhältnis endet kraft Gesetzes grundsätzlich mit dem Tod des Heimbewohners. Zulässig sind bisher Vereinbarungen über die Fortgeltung des Heimvertrags, soweit der Zeitraum zwischen dem Tod des Bewohners und dem Ende des dem Sterbemonat folgenden Monats nicht überschritten wird. Bei einer solchen Vereinbarung haben die Erben des Bewohners das Entgelt bis zu diesem Zeitpunkt zu bezahlen; es ermäßigt sich aber um den Wert der vom Träger ersparten Aufwendungen. Nach bisheriger Begründung soll damit den möglichen Besonderheiten des Einzelfalles, insbesondere bei Schwierigkeiten der Vertragsabwicklung und bei Neubelegung des Heimplatzes, Rechnung getragen werden.
In der Praxis wird diese Regelung zunehmend von den Erben in Anfragen und Petitionen unter Hinweis auf eine unangemessene Benachteiligung kritisiert. Bei Heimbewohnern, deren Heimkosten von den Trägern der Sozialhilfe übernommen werden, endet die gesetzliche Zahlungsverpflichtung bereits mit dem Todestag. Es sollte deshalb die Fortgeltungsdauer des Heimvertrages verkürzt werden.
Zu 4. - § 4 e
a) S. o. zu Nr. 1. (§ 4 Abs. 2)
b) Folgeänderung zu Nr. 2.
Zu 5. - § 5
Die Diskussion über die aktuelle Situation in stationären Altenhilfeeinrichtungen zeigt deutlich auf, daß die gewählten Heimbeiräte die Rechte der pflegebedürftigen und behinderten Heimbewohner nicht oder nur unzureichend wahrnehmen. Angehörige und/oder gesetzliche Vertreter müssen deshalb besser in das Heimleben eingebunden werden. Keine Heimaufsicht und kein verbesserter Personalschlüssel können die Mitarbeit von Angehörigen im psychosozialen Bereich ersetzen. Die Verantwortung von Angehörigen endet nicht vor der Tür der Altenhilfeeinrichtung.
Diesem Erfordernis ist dadurch Rechnung zu tragen, daß neben den Heimbewohnern auch Angehörige und/oder gesetzliche Vertreter in den Heimbeirat gewählt werden können. Die Zahl der Angehörigen / gesetzlichen Vertreter sollte entsprechend der Anzahl der Pflegebedürftigen bestimmt werden. Damit würde auch dem in den letzten 20 Jahren eingetretenen Strukturwandel der Heime Rechnung getragen und die Möglichkeit eröffnet, das Heimleben transparenter zu gestalten und die Angehörigenarbeit auch in Heimen zu verstärken.
Zu 6. - § 9 Absatz 2
Den Heimaufsichtsbehörden muß im Heimgesetz das Recht eingeräumt werden, Heime auch unangemeldet zu kontrollieren. Dies ist zwar in besonderen Fällen und mit Zustimmung der Heimträger schon jetzt möglich. Eine solche, auf Freiwilligkeit beruhende Befugnis ist aber zum weiteren Ausbau und zur Verstärkung der Qualitätssicherung und -kontrolle in Heimen nicht ausreichend.
Kontrolle ist unerläßlich, wenn eine Interessenparität der Marktpartner nicht oder nur unzureichend gegeben ist. Sowohl Pflegebedürftige selbst, als auch ihre Angehörigen, sind selten in der Lage, die ihnen vertraglich zustehenden Rechte geltend zu machen. Ursache ist zum einen, daß Pflegebedürftige vielfach physisch und psychisch bedingt nicht mehr ihre Rechte durchsetzen können, darüber hinaus aber auch den Angehörigen häufig nicht bewußt ist, ein vertragliches Recht auf eine adäquate Gegenleistung zu haben.
Der neue Satz 6 stellt klar, daß die Pflegedokumentation nur von der Heimaufsicht geprüft werden darf und Untersuchungen am Heimbewohner nur von ärztlichem und pflegerischem Personal vorgenommen werden dürfen.
Art. 3 des Entwurfs paßt die Heimmitwirkungsverordnung an die Änderung des § 5 HeimG an (vgl. Art. 2 Nr. 5 des Entwurfs).
Zu 1. und 2.: - Änderung der §§ 69 a und 69 b
Erhält ein Pflegebedürftiger, der entweder nicht versichert ist oder nur in Pflegestufe O fällt und infolgedessen keine Ansprüche auf Zahlung von Pflegegeld nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch hat, Leistungen vom Sozialhilfeträger nach § 69 a oder 69 b BSHG, so kann er mit diesen Mitteln die häusliche Pflege wie bisher selbst sicherstellen. Aufgrund der Änderung erhält der Sozialhilfeträger Möglichkeiten zur Überprüfung der Qualität der selbst sichergestellten Pflege, wie sie bislang nur für die Pflegekasse im Falle der Gewährung von Pflegegeld nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch bestanden.
Die geänderte Vorschrift beläßt dem Pflegebedürftigen eine größtmögliche Eigenverantwortlichkeit, ohne ihn und den pflegenden Angehörigen völlig sich selbst zu überlassen. Insbesondere der Gefahr, daß ein überforderter Angehöriger die ordnungsgemäß begonnene Pflegeleistung allmählich vernachlässigt oder abbricht, ohne daß er oder der Pflegebedürftige dies dem Sozialhilfeträger mitteilt, kann aufgrund Qualitätskontrollen gemäß der geänderten Vorschrift weitgehend begegnet werden. Folgen für Gesundheit und Leben des Pflegebedürftigen können abgewendet werden.
Zu 3.: - § 93 Abs. 7 Satz 5:
Es wird klargestellt, daß bei zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 72 des Elften Buches Sozialgesetzbuch der Sozialhilfeträger keine Vereinbarungen über die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen (Prüfungsvereinbarungen) nach Abs. 2 abschließen muß, da sich die Berechtigung zur Durchführung entsprechender Prüfungen direkt aus §§ 79 ff des Elften Buches Sozialgesetzbuch ergibt.
Dies gilt selbst dann, soweit Vereinbarungen nach dem Achten Kapitel des Elften Buches Sozialgesetzbuch nicht im Einvernehmen mit dem Träger der Sozialhilfe getroffen wurden, der Sozialhilfeträger also eigene Leistungs- und Entgeltvereinbarungen abschließt.
Der neue Satz 5 begründet keine neuen Befugnisse zugunsten des Sozialhilfeträgers; auch nach der Ergänzung des § 93 Abs. 7 verfügt der Sozialhilfeträger nur über diejenigen Befugnisse, die ihm bereits jetzt nach Abschnitt 4 des 7. Kapitels des 11. Buches Sozialgesetzbuch eingeräumt sind.
Die Bestimmung stellt den ursprünglichen Verordnungsrang wieder her.
Die Vorschrift regelt den Zeitpunkt des Inkrafttretens.
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